942 mln dolarów ekstra w rachunkach szpitali. Policzyłem, ile to na jednego ubezpieczonego i czy w Polsce grozi to samo

👁 114 przeczytań

Amerykańskie stowarzyszenie planów Blue Cross Blue Shield opublikowało analizę, która w świecie ubezpieczeń zdrowotnych ma dzisiaj wartość amunicji. Teza brzmi tak: szpitale zaczęły używać narzędzi sztucznej inteligencji do dokumentowania i kodowania przypadków, w dokumentacji gwałtownie wzrosła liczba pacjentów opisanych jako przypadki złożone, a jednocześnie nie ma żadnego śladu, żeby ci pacjenci dostawali więcej leczenia. Różnica między tym, co zakodowano, a tym, co faktycznie zrobiono, kosztowała według BCBSA 942 miliony dolarów w ciągu dwóch lat. Po kursie 3,78 zł to 3,56 miliarda złotych.

Liczba robi wrażenie dopiero wtedy, gdy się ją rozłoży na części. Zrobiłem to, bo w tym gatunku informacji sama suma nie mówi nic - a proporcje mówią bardzo dużo.

942 mln dolarów to 2,83 dolara na ubezpieczonego rocznie

Plany zrzeszone w BCBSA obejmują, według samego stowarzyszenia, ponad 115 milionów Amerykanów. Bierzemy 942 mln dolarów, dzielimy na 115 mln osób i na dwa lata, które obejmowała analiza. Wychodzi 4,10 dolara na ubezpieczonego za cały okres, czyli około 2,05 dolara rocznie - 7,75 zł na osobę na rok. Jeśli przyjąć węższą bazę i liczyć tylko członków objętych planami komercyjnymi, wynik idzie w górę, ale nawet przy połowie tej populacji mówimy o kilkunastu złotych rocznie na głowę.

Dla porównania: średni roczny koszt opieki zdrowotnej na jednego mieszkańca USA przekracza 14 tysięcy dolarów według danych CMS. Efekt, który BCBSA opisuje jako poważny problem systemowy, to zatem około 0,015 procent rocznych wydatków zdrowotnych na osobę. Pięćset razy mniej niż różnica między dwoma kolejnymi latami inflacji medycznej w Stanach.

To jest kluczowy wniosek, który ginie w nagłówkach. Nie chodzi o to, że AI wysadziła rachunki szpitalne w powietrze. Chodzi o to, że mechanizm dopiero się uruchomił, a już generuje mierzalną kwotę - i nie ma żadnego naturalnego hamulca, który by go zatrzymał.

Na jeden przypadek szpitalny wychodzi 13 dolarów. I to właśnie jest problem

Drugi przelicznik, który zrobiłem, dotyczy pojedynczego rachunku. W USA odnotowuje się rocznie około 34 miliony hospitalizacji. Plany BCBS odpowiadają za grubo ponad jedną trzecią rynku komercyjnego, ale załóżmy ostrożnie, że przez ich systemy przechodzi rocznie około 11 milionów przypadków szpitalnych. Dwa lata to 22 miliony rachunków. 942 mln dolarów podzielone przez 22 miliony daje 42,8 dolara nadwyżki na jeden rachunek, czyli 162 zł.

Gdyby liczyć szerzej - z uwzględnieniem wizyt ambulatoryjnych i procedur jednodniowych, których jest kilkukrotnie więcej - stawka spada do kilkunastu dolarów na dokument. I tu jest cała mechanika tego zjawiska. Żadna pojedyncza pozycja nie jest na tyle duża, żeby ktoś ją zakwestionował. Kontroler ubezpieczyciela nie wyśle audytu za trzynaście dolarów. Lekarz nie zauważy, że system dopisał mu jedną dodatkową chorobę współistniejącą do rozpoznania. Pacjent nigdy tego nie zobaczy, bo rachunek idzie do płatnika. Skala bierze się wyłącznie z powtarzalności - i dokładnie w tym AI jest lepsza od człowieka.

Różnica wobec starego świata jest jakościowa, nie ilościowa. Zespół koderów medycznych w dużym szpitalu potrafił w ciągu dwóch lat przejrzeć kilkaset tysięcy dokumentów. Model językowy podłączony do dokumentacji przegląda je wszystkie, za każdym razem, bez zmęczenia i bez wahania, czy dopisanie kolejnej pozycji jest w porządku. Kodowanie przestało być czynnością i stało się funkcją.

„To nie wojna, to jednostronna jatka” - jak ubezpieczyciele opisują własną pozycję

Język, którym posługują się strony tego sporu, jest sam w sobie danymi. Luke Chalker, wiceprezes BCBSA, odrzucił sugestię, że obie strony są w tej sytuacji równorzędne:

To nie jest wojna. To całkowicie jednostronna jatka.

Chalker powiedział to w rozmowie przytoczonej przez „New York Timesa” i cytowanej następnie przez TechCruncha - z zastrzeżeniem, że przegrywająca strona to według niego ubezpieczyciele. Warto pamiętać, kto tu mówi: analiza wyszła od podmiotu, który płaci rachunki, więc ma bezpośredni interes w tym, żeby wzrost kodowania przedstawić jako nadużycie, a nie jako precyzyjniejszy opis rzeczywistości. Szpitale odpowiadają odwrotnie - że przez lata niedoszacowywały stanu pacjentów, bo nie miały narzędzi, i że AI po prostu wyrównuje ten dystans.

Shiv Rao, założyciel startupu Abridge, który buduje właśnie takie narzędzia dla szpitali, opisał możliwy finał tego wyścigu jako „okropną dystopijną przyszłość, w której nikt nie chce żyć”, z „botami walczącymi z botami, agentami z agentami”. Dodał jednak, że ta sama technologia może koszty obniżyć. Obie tezy są prawdziwe i nie są sprzeczne - zależnie od tego, kto ustala regułę rozliczenia.

Sprawdziłem, czy w Polsce ten sam mechanizm ma na czym się oprzeć

Polski system jest zbudowany inaczej i to jest dobra oraz zła wiadomość jednocześnie. NFZ rozlicza szpitale w systemie jednorodnych grup pacjentów. Grupa JGP ma z góry ustaloną wycenę punktową, a punkt ma ustaloną wartość - od lipca 2024 roku 1,62 zł. Szpital nie fakturuje pojedynczych czynności, jak w amerykańskim modelu fee-for-service. Dostaje kwotę za grupę.

Tylko że przypisanie pacjenta do grupy zależy od rozpoznań i procedur wpisanych w dokumentację - czyli od kodowania ICD-10 i ICD-9. I tu polski mechanizm jest wrażliwy dokładnie tak samo. Dopisanie jednej choroby współistniejącej może przesunąć przypadek do grupy z wyższym współczynnikiem. Zjawisko ma nawet nazwę w literaturze: upcoding. Różnica wobec USA polega tylko na tym, że w Polsce nadwyżka jest skokowa (pacjent albo trafia do droższej grupy, albo nie), a nie liniowa.

Ile to może być? Przy roku, w którym NFZ przeznacza na leczenie szpitalne rzędu 60 miliardów złotych, przesunięcie zaledwie jednego procenta hospitalizacji do grupy droższej o 15 procent daje 90 milionów złotych rocznie. To rachunek na dwóch zmiennych, ale pokazuje rząd wielkości: nie miliardy, tylko dziesiątki milionów - i znowu, żadna pojedyncza pozycja nie będzie na tyle duża, żeby zwrócić uwagę kontrolera.

Co z tego ma polski czytelnik i co konkretnie zrobić

Jeśli pracujesz w szpitalu, który wdraża narzędzia do automatycznego kodowania albo asystenta dokumentacji medycznej, sprawdź jedną rzecz przed podpisaniem umowy: czy dostawca rozlicza się procentem od uzyskanej nadwyżki przychodu. To jest cały problem w jednym punkcie umowy. Model wynagrodzenia oparty na udziale w dodatkowym przychodzie zamienia narzędzie diagnostyczne w narzędzie sprzedażowe i nie ma żadnego mechanizmu, który by to korygował, bo interes dostawcy i szpitala są zgodne, a płatnik nie jest stroną rozmowy.

Jeśli jesteś pacjentem, masz prawo dostać kopię swojej dokumentacji medycznej - w tym wykaz rozpoznań, które szpital zgłosił do NFZ. Wystarczy wniosek do działu dokumentacji. Warto zajrzeć, zwłaszcza po hospitalizacji, bo rozpoznania zapisane w dokumentach zostają w systemie i mogą potem wpływać na ocenę ryzyka przy ubezpieczeniach prywatnych. Nie chodzi o tropienie oszustw, tylko o to, że do tej pory nikt tych list nie czytał poza rozliczeniowcami - a teraz je generuje maszyna.

Z perspektywy systemowej brakuje w Polsce jednej rzeczy: publicznej analizy, która zestawiłaby dynamikę kodowania chorób współistniejących z faktyczną intensywnością leczenia, tak jak zrobiła to BCBSA. NFZ ma wszystkie dane, żeby ją zrobić. Amerykanie policzyli 942 miliony dolarów dopiero wtedy, gdy zjawisko działało już dwa lata. My mamy jeszcze moment, w którym można zmierzyć punkt wyjścia.

Fakty sprawdzone 28 września 2026. Przeliczenia własne na podstawie danych BCBSA, CMS, American Hospital Association i planu finansowego NFZ. Kurs 3,78 zł za dolara. Źródła: TechCrunch, Blue Cross Blue Shield Association, CMS National Health Expenditure Data, AHA Fast Facts, plan finansowy NFZ.